bilgiz.org

Tedavi Amaçlı Kullanım İstisnalarına İlişkin Uluslararası Standart




Tarih01.10.2017
Büyüklüğü42.93 Kb.
TipiApplication form

Indir 42.93 Kb.





TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU

DOPİNGLE MÜCADELE KURULU


Tedavi Amaçlı Kullanım İstisnası (TAKİ) Başvuru Formu

Therapeutic use exemption (TUE) application form
Tüm bölümleri büyük harflerle ya da daktilo ile doldurunuz.

Please complete all section in capital letters or typing.
1. Sporcu Bilgileri / Athlete Information


Soyadı / Surname: ______________________Adı / Given Names:____________________
Kadın/Female Erkek/Male Doğum Tarihi (g/a/y) / Date of Birth (d/m/y) : ____________
Adres / Address: _________________________________________________________
Şehir / City: _________________________ Ülke / Country: _______________________
Posta Kodu / Postcode: _____________ Telefon / Tel: ____________________________

(uluslar arası kod ile) / (with international code)

E-posta /E-mail: _________________________________________________________
Spor Dalı / Sport: __________________ Konumu / Position: ______________________
Uluslararası veya ulusal spor kuruluşu / International or National Sport Organization: ______________________________________________________________________

Lütfen uygun kutucuğu işaretleyiniz / Please mark the appropriate box:

Uluslararası Federasyonların Kayıtlı doping kontrol havuzundayım

I am part of an International Federation Registered Testing Pool

Ulusal Dopingle Mücadele Kuruluşu’nun Kayıtlı doping kontrol havuzundayım

I am part of a National Anti-Doping Organization Testing Pool

Uluslararası Federasyonun kurallarına uygun olarak Uluslararası Federasyon tarafından TAKİ onayı verilecek Uluslararası Turnuvalara katılacağım*

I am participating in an International Federation event for which a TUE granted pursuant to the International Federation’s rules is required*

Müsabakanın Adı / Name of the competition:________________________________________

Yukarıdakilerin Hiçbiri / None of the above


Sporcu engelli ise engel durumunu belirtiniz / If athlete with disability, indicate disability: ______________________________________________________________________

* Belirlenen turnuvaların listesi için Uluslararası Federasyona başvurunuz.

2. Tıbbi Bilgiler / Medical Information

Teşhisle ilgili detaylı tıbbi bilgi (Not 1’e bakınız) / Diagnosis with sufficient medical information (See note 1):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Hastalığın tedavisinde yasaklı olmayan bir madde kullanılabiliyorsa, yasaklı maddenin kullanılmasının tıbbi gerekçelerini belirtiniz / If a permitted medication can be used to treat the medical condition, provide clinical justification for the requested use of the prohibited medication

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


3. Tedavi detayları / Medication details

Yasaklı Madde(ler) /

Prohibited subctance(s):

Etken Madde İsmi / Generic Name

Doz /

Dose

Uygulama Yolu /

Route

Sıklık /

Frequency

1.











2.











3.














Hedeflenen tedavi süresi /

Intended duration of Treatment:

(Lütfen uygun kutuyu işaretleyiniz / Please tick appropriate box)

yalnız bir kez / once only acil uygulama / emergency

veya süre (hafta/ay) / or duration (week/month): ___________




Daha önce herhangi bir TAKİ başvurusu yaptınız mı/Have you submitted any previous TUE application:

evet / yes hayır / no
Hangi madde için? / For which substance?

______________________________________________________________________________


Hangi kuruluşa? / To whom? ________________ Ne zaman? / When____________________
Karar / Decision: Onay verildi / Approved Red edildi / Not approved


4. Hekimin beyanı / Medical practitioner’s declaration

Yukarıda bahsi geçen tedavinin tıbbi açıdan uygun olduğunu ve yasaklı ilaçlar listesinde bulunmayan alternatif ilaçların tedavide tatminkâr sonuçlar vermeyeceğini beyan ederim. /

I certify that the above-mentioned treatment is medically appropriate and that the use of alternative medication not on the prohibited list would be unsatisfactory for this condition.
İsim / Name: __________________________________________________________________

Tıpta Uzmanlık Alanı / Medical speciality: ___________________________________________

Adres / Address: _______________________________________________________________

Telefon / Tel: _________________________ Faks / Fax: _____________________________

E-posta / E-mail: ____________________________________ Tarih / Date: _______________

Hekimin İmzası / Signature of Medical Practitioner: ___________________________________


5. Sporcunun beyanı / Athlete’s declaration

Aşağıda imzası bulunan ben, _____________________________________________ yukarıdaki 1. Maddede yazılı bilgilerin doğru olduğunu beyan ediyor, WADA Yasaklılar Listesinde bulunan bir maddenin veya yöntemin kullanımı için tarafıma onay verilmesini talep ediyorum. Sağlığımla ilgili kişisel bilgilerin, Dünya Dopingle Mücadele Kuralları çerçevesinde bu bilgileri alma yetkisi olan Dopingle Mücadele Kuruluşu (ADO) yetkili çalışanlarına ve aynı zamanda WADA’nın yetkili çalışanlarına, WADA TAKİK’ine (Tedavi Amaçlı Kullanım İstisnası Komitesi) ve ilgili diğer dopingle mücadele kuruluşlarının TAKİK’ine ve yetkili çalışanlarına verilmesini onaylıyorum.

Kişisel bilgilerimin yalnızca TAKİ talebimin değerlendirilmesi ve olası dopingle mücadele kural ihlali soruşturmaları ve işlemleri için kullanılacağını anlıyorum. Eğer (1) bana ait bilgilerin kullanımı hakkında daha fazla bilgi almak, (2) bilgilerime erişim ve düzeltme hakkımı kullanmak (3) bu kuruluşların sağlığımla ilgili bilgilere ulaşma hakkını iptal etmek istediğimde, bu isteğimi kendi hekimime ve bağlı bulunduğum Dopingle Mücadele Kuruluşuna yazılı olarak iletmek zorunda olduğumu kabul ediyorum. İptal talebim öncesinde verdiğim TAKİ ile ilişkili bilgilerin, yalnızca Dopingle Mücadele Kuralları uyarınca olası dopingle mücadele kural ihlalinin saptanması amacıyla saklanmasının gerekebileceğini anlıyorum ve kabul ediyorum.

Kişisel bilgilerimin “Özel Yaşam Gizliliğini ve Kişisel Bilgileri Koruma Uluslararası Standardı”na uygun olarak kullanılmaması durumunda, WADA ve CAS nezdinde itiraz edebileceğimi anlıyorum.

I, _____________________________________________________, certify that the information under 1. is accurate and that I am requesting approval to use a Substance or Method from the WADA Prohibited List. I authorize the release of personal medical information to the Anti-Doping Organization (ADO) as well as to WADA authorized staff, to the WADA TUEC (Therapeutic Use Exemption Committee) and to other ADO TUECs and authorized staff that may have a right to this information under the provisions of the Code.

I understand that my information will only be used for evaluating my TUE request and in the context of possible anti-doping violation investigations and procedures. I understand that if I ever wish to (1) obtain more information about the use of my information; (2) exercise my right of access and correction or (3) revoke the right of these organizations to obtain my health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of that fact. I understand and agree that it may be necessary for TUE-related information submitted prior to revoking my consent to be retained for the sole purpose of establishing a possible anti-doping rule violation, where this is required by the Code.

I understand that if I believe that my personal information is not used in conformity with this consent and the International Standard for the Protection of Privacy and Personal Information I can file a complaint to WADA or CAS.



Sporcunun imzası /: ______________________________Tarih / Date: _____________

Athlete’s signature

Ebeveynin veya vasinin imzası ______________________Tarih / Date: _____________

Parent’s / Guardian’s signature:

(Sporcunun reşit olmaması veya bu formu imzalamasını engelleyen bir engelinin bulunması durumunda, bu formun sporcunun bir ebeveyni veya vasisi tarafından, sporcuyla birlikte ya da sporcu adına imzalanması gereklidir. / If the athlete is a minor or has a disability preventing him / her to sign this form, a parent or guardian shall sign together with or on behalf of the athlete.)


6. Not / Note:


Not 1 / Note 1

Teşhis

Teşhisi teyit eden kanıtlar bu forma iliştirilmeli ve birlikte gönderilmelidir. Tıbbi kanıtlar, kapsamlı bir tıbbi öyküyü ve ilgili bütün muayene, laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını içermelidir. Mümkünse, orijinal raporların veya yazıların kopyaları da gönderilmelidir. Kanıtlar, klinik şartlarda olabildiğince objektif olmalı ve görsel olarak sunulamayacak hususlar söz konusu olduğunda, bağımsız bir tarafça hazırlanmış ve bu başvuruda yardımcı olabilecek destekleyici tıbbi görüşler kullanılmalıdır.
Diagnosis

Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical evidence should include a comprehensive medical history and the result of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances and in the case of non-demonstrable conditions independent supporting medical opinion will assist this application.



Eksik doldurulan başvurular iade edilecek ve eksiklerin tamamlanarak yeniden sunulması istenecektir. / Incomplete applications will be returned and will need to be resubmitted.
Formu doldurduktan sonra lütfen (0 216) 319 19 36 nolu faksa gönderiniz; bir nüshasını kendinize saklayınız. / Please submit the completed form to the following faks number and keep a copy for your records: (0 216) 319 19 36








    Ana sayfa


Tedavi Amaçlı Kullanım İstisnalarına İlişkin Uluslararası Standart

Indir 42.93 Kb.