bilgiz.org

Sipariş Detayı : (mail order) kredi karti ile ödeme talimati

  • Müşteri İsmi
  • Hangi Bankanın Kredi Kartı
  • Ödenecek Tutar
  • Alıcının Fatura Bilgileri



  • Tarih27.12.2017
    Büyüklüğü13.26 Kb.

    Indir 13.26 Kb.



    Sipariş Detayı :

    (MAIL ORDER) KREDİ KARTI İLE ÖDEME TALİMATI

    Müşteri İsmi





    KART SAHİBİNİN

    Adı Soyadı




    Adres





    Cep Telefonu




    Telefon




    E-mail Adresi

    @

    BANKA BİLGİLERİ

    Hangi Bankanın Kredi Kartı




    Kredi Kart Tipi ve Türü


      

    Visa Master Diğer ................................






    Kart Numarası

    Güvenlik Kodu

    Son Kullanma Tarihi










    16 Hane

    Kartın arka yüzündeki rakamların son 3 tanesi

    Valid Thru

    ÖDEME BİLGİLERİ

    Ödenecek Tutar





    Yazıyla



    Seyir, Hidrografi ve Oşinografi Dairesi Başkanlığı Döner Sermaye Saymanlığından talep etmiş olduğum/olduğumuz Harita ve Notik Yayınlar/Hizmet bedeli olan .........................................................

    Tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen kredi kartı hesabından karşılanmasını arz ederim/ederiz.

    Tarih : / / İmza Kaşe




    Alıcının Fatura Bilgileri


    Adı Soyadı Ünvanı :

    Adres :
    V.D. / Vergi No :



    T.C. Kimlik No :
    Not : Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka’ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder.

    Lütfen kimliğinizin önlü/arkalı fotokopisi ile birlikte fakslayınız. (Şirket kredi kartları ile ödeme yapılıyorsa imza sirküleri)






        Ana sayfa


    Sipariş Detayı : (mail order) kredi karti ile ödeme talimati

    Indir 13.26 Kb.