bilgiz.org

GöRÜŞme raporu formu

  • Hastanın-Engellinin Bilgileri T.C No
  • Zihinsel İşitme
  • Bedensel Ruhsal
  • Sağlık Raporu Bilgileri Tarihi
  • Gelir Durumu: Gelirin Edinildiği Yer: Kime Ait Olduğu: Aylık Tutar: ……………………………….……… ………………………………………. ………………………………………
  • .……… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………….……… ………………………………………. ………………………………………
  • Mal Durumu: Ev
  • Kime Ait
  • Evde bakımı üstlenecek kişinin Adı Soyadı



  • Tarih14.10.2017
    Büyüklüğü29 Kb.

    Indir 29 Kb.


    Başvuru Tarihi

    …… /…..… /…..…....

    Başvuru Sıra No:


    ………………..…



    YBS No:

    ………………………………



    Hastanın-Engellinin Bilgileri


    T.C No: …………………………………………… Adı Soyadı: …………………………………………………..………….
    Doğum Yeri/Tarihi: ……………………………………………………..………………. TEL: …………….………………………………
    Adresi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



    Engel Grubu:

    Zihinsel




    İşitme




    Görme




    Fiziksel




    Bedensel




    Ruhsal




    Yaşlı




    Diğer:




    Sağlık Raporu Bilgileri



    Tarihi: ...... / ....... / ......... Geçerlilik süresi: …………… Ağır Engelli: ( ) Evet ( ) Hayır

    Tanısı: ……………………………………………………………………………. Derecesi: ………………………………………


    Gelir Durumu:


    Gelirin Edinildiği Yer: Kime Ait Olduğu: Aylık Tutar:
    ……………………………….……… ………………………………………. ………………………………………
    ……………………………….……… ………………………………………. ………………………………………
    ……………………………….……… ………………………………………. ………………………………………


    Mal Durumu:


    Ev : ………………………….. Kime Ait : ……………………………..…….. Değeri: …………………………..

    Araba : ………………………….. Kime Ait : ……………………………..…….. Değeri: …………………………..

    Arsa :………………………….. Kime Ait : ……………………………..…….. Değeri: …………………………..

    Diğer :………………………….. Kime Ait : ……………………………..…….. Değeri: …………………………..
    Ortalama Geliri:

    Bakıcının Bilgileri

    Adı Soyadı: ………………………………………………………………… T.C. Kimlik No: …………………………………………..


    Yakınlık Derecesi: ……………………………………………………… TEL: ……………………………………………………………
    Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    İlimiz …………………………. İlçesi ……….………….…….. nüfusuna kayıtlı olup, yukarıdaki adreste ikamet etmekte

    olan Evde Bakıma muhtaç yaşlı/ engelli ………………………………………………………………in Bakım Hizmetlerinden yararlandırılması hususunda verdiğim bilgilerin doğruluğunu taahhüt eder gereğini arz ederim.


    Evde bakımı üstlenecek kişinin

    Adı Soyadı: ……………………………………………………….…….. Yakınlığı: …………………………………………….

    Tarih: …………………………………………. İmza: ……………………………………………………





    Görevli Memur

    Onaylayan

    Adı Soyadı: …………………………………………………….


    Görevi: ………………………………………..………………..…
    Tarih: …... /….. / …..….
    İmzası: …………………………………………………

    Adı Soyadı: ……………………………………………………


    Görevi: ……………………………..……………………………
    Tarih: …... /….. /….….
    İmzası: ……………………………………………………




    34-FR-166 Rev. (1 – 27.12.2013)






        Ana sayfa


    GöRÜŞme raporu formu

    Indir 29 Kb.