bilgiz.org

01 Nİsan 2001 – 01 Nİsan 2002




Sayfa1/4
Tarih30.12.2017
Büyüklüğü115.04 Kb.

Indir 115.04 Kb.
  1   2   3   4

01 OCAK 2009 – 01 OCAK 2010
SIEMENS

GRUP ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMA ESASLARI VE ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI LİSTESİ


(*) Sadece Kontrol Mamografi Teminatı için Özel Anlaşmalı Kurumlarda geçerli olacaktır.
(**) A grubu anlaşmalı sağlık kurumlarında geçerlidir.
(***) Hamilelik ve Doğum Teminatı, teminatın alındığı tarihten itibaren 5 ay sonra gerçekleşecek hamilelikler için geçerli olacaktır.
Sayın Sigortalımız,
Bir sağlık sorunu ile karşılaşmanız durumunda, sizlere her türlü yardımı yapabilmek için disiplin, düzen ve özenle destek vermekteyiz. Siz sigortalılarımızın da bazı temel konularda aynı özeni göstermenizi yararlı görmekteyiz.
Sizler için hazırlamış olduğumuz bu klavuzu dikkatle inceleyip sigortanız ile ilgili konularda bilgi gereksinimi duyduğunuzda “başvuru kitapçığı” olarak kullanmanızı rica ederiz. Bu sizler ve bizler için zaman tasarrufu sağlayacaktır.
Poliçe priminin belirlenmesi konusunda teminat limitlerinin artış oranı kadar poliçenin Tazminat – Prim ilişkisi de belirleyici bir etkendir. Teminat limitlerinin siz sigortalılarımızca dikkatli harcanması, teminat limitlerinizin gereksiz yere tükenmesini önleyecek ve poliçe tazminat prim ilişkisinin olumlu sonuçlanmasına neden olacaktır. Bunun doğal sonucu olarak bir sonraki yıl poliçenizde teminat limit artış oranı ile prim artış oranı birbirine daha yakın olacaktır. Aşağıda belirtilen hususlarda gösterilecek özenin bu konuya da katkısı olacaktır:


  1. Sağlık kurumları ile ilişkilerinizde bu kurumları sigorta şirketiniz adına ve kendi menfaatiniz doğrultusunda denetleyiniz. Gerekli gördüğünüz durumlarda Allianz'ı yazılı olarak haberdar ediniz.




  1. Lüzumsuz tetkikler yapılmasına izin vermeyiniz, unutmayınız ki bu harcamaların belli bir yüzdesi tarafınızdan ödenmektedir.




  1. Tedavi görmeniz gereken rahatsızlığın tıbben hangi uzmanlık alanına girdiğini bilmiyorsanız veya bu konuda tereddüt ediyorsanız, yetkili ofis doktorumuza mutlaka danışıp sizi yönlendirmesini talep ediniz, aksi takdirde aynı günde iki doktor muayene ücreti ödemek zorunda kalabilirsiniz. Ayrıca, ofis yetkililerinden poliçe yılı sonuna kadar kalan teminat limitleriniz hakkında bilgi alabilir ve kalan teminat limitlerinizi tasarruflu kullanabilirsiniz.




  1. SSK’dan alınması mümkün olan reçete kapsamındaki ilaçların şirket doktorları vasıtasıyla SSK’dan temin edilmesini sağlayınız. İşyeri hekimlerinin yazdığı reçete kapsamındaki ilaçlar Özel Sağlık Sigortası kapsamından karşılanmayacaktır.




  1. Acil vakalar dışında yatarak tedavilerinizin yatılan hastanedeki yetkili ofis doktorumuza veya Allianz’a en az 48 saat önceden bildirmeyi unutmayınız.




  1. Önceden planlanan ameliyatlarla ilgili olarak, anlaşmalı sağlık kurumundaki Allianz ofis doktorundan temin edilen " Sigortalı İşlem Formu", tedaviyi üstlenecek doktora doldurtulmalıdır. Planlanan tedavi anlaşmalı kurumda gerçekleşecek ise Allianz ofis yetkilisine; anlaşmasız kurumlarda ise şirketinizin sigorta yetkilisi aracılığıyla Allianz Genel Müdürlüğü’ne ulaştırarak doktorun anlaşmalı olup olmadığı ve ameliyatın onayı konusunda bilgi alınmalıdır. Aksi takdirde " Doğrudan Ödeme " işlemi geçersizdir.




  1. Bir ameliyat durumunda, özel doktorunuzla ameliyat ücreti konusunda pazarlık yapmaktan çekinmeyiniz ve mutlaka ameliyatın gerçekleşeceği hastanedeki “anlaşmalı doktor” ücretini öğrenip bunu pazarlığınızda kullanınız. Sizden habersiz ve izinsiz olarak doktorunuzun ameliyat için dışardan asistan getirmesine izin vermeyiniz.




  1. Doğrudan ödeme anlaşması yapılmış olan kurumlarda tanıtım kartınız ve kimlik belgeniz ile Allianz ofisine başvurunuz. Yanınızda kimlik belgeniz yoksa doğrudan ödemeden yararlanmanız mümkün olmayacaktır.




  1. Faturaların tedavi gören ferdin adına alınmasına dikkat edip, Tedavi Masrafları Talep Formunun da tedavi gören sigortalının adına düzenleyiniz.




  1. Hastanede yatarak tedavileri hastalýðýn baþlangýcý, seyri, ve teþhisi ile ilgili hekim tarafýndan düzenlenen raporla belgelendiriniz.




  1. Üniversite hastanelerinden alınan vezne alındılarının işleme alınabilmesi için detaylı fatura dökümlerini ekleyiniz. Vakıf konumundaki sağlık merkezlerinin vermiş oldukları bağış makbuzlarını ise mutlaka kaşeletiniz.




  1. Şirketinizin yetkilisinin bilgisi dışında bireysel olarak gönderilen faturaların işleme alınmayacağını unutmayınız.




  1. 60 günü geçmiş faturalarınızın işleme alınmayacağını unutmayınız.




  1. Adınıza düzenlenmiş “Tedavi Masrafları Talep Formu” ekinde yer alacak faturalarınızla birlikte, görülen tedaviye ilişkin rapor ve belgelerin de gönderilmesi Allianz’ın tazminat incelemesini hızlandırarak ödemelerin zamanında yapılmasını sağlayacaktır. “Ayakta Tedavi” teminatı kapsamındaki, teşhis veya tedavi aşamasında gerekebilecek tahlil, röntgen ve “İleri Tanı Yöntemleri” teminatı kapsamındaki işlemlerinize ait faturaların ödenebilmesi için doktor istemi ve yapılan tıbbi tetkiklerin sonuç raporlarını ekte gönderiniz. İlaç masraflarınızı, reçetelerin asılları, eczane faturası veya kasa fişi ve yanında ilaç fiyat küpürleri ve barkodları ile de belgelendiriniz. İlaç küpürleri, ilaç isimleri ve fiyatları okunacak şekilde kesilmelidir.




  1. Sigortacı, poliçe kapsamına dahil olacak kişileri, sigorta ettiren ve/veya sigortalının önbilgi formunda beyan ettiği bilgileri, Rahatsızlık ve/veya Hastalık'ları inceleyerek poliçe kapsamına alıp almama veya istisna uygulayarak poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. Yeni doğan bebekler, önbilgi formu ekinde doğum belgesi, bebeğin sağlık durumunu belirtir doktor raporunun sigortacıya iletilmesi sonucunda risk değerlendirmesi yapılarak sigorta kapsamına dahil edilebilecektir. 38 gebelik haftasından önce doğan ve/veya doğumdaki ağırlığı 2,000 gram altında olan bebekler ile 42 gebelik haftasından sonra doğan bebekler, en az 1 yıl sonra risk değerlendirmesi yapılarak poliçeye dahil edilebileceklerdir.




  1. Sigortalı adayının, sigorta kapsamına dahil olabilmek için doldurduğu Grup Sağlık Ön Bilgi Formu’nda (ÖBF) Allianz tarafından tespit edilen ve kendisinden talep edilen hata/eksikliklere dair bilgi/belgeyi, ÖBF doldurulma tarihinden başlamak üzere 45 gün içersinde ulaştırması gereklidir. Belge tamamlanana dek herhangi bir işlem yapılamayacağından mevcut hastalıklarla ilgili olarak raporların bir an önce gönderilmesi konusuna özen gösteriniz. Bilgi ve belgelerin süre sonunda ulaştırılmaması durumunda başvurunuz geçersiz olacak ve sigorta kapsamına dahil edilemeyeceksiniz. Böyle bir durumda eksiksiz olarak dolduracağınız yeni tarihli bir Ön Bilgi Formu ile tekrar başvurmanız gerektiğini hatırlatırız.




  1. Sigortalı personelin evlilik veya doğum tarihi itibariyle en geç bir ay içerisinde sigorta kapsamına dahil edilmeyen eş ve çocukları ancak poliçe yenileme döneminde sigorta kapsamına alınabilecektir. Başvuru sırasında Ön Bilgi Formu ekinde yeni evlenenler için evlilik cüzdanı fotokopisi, yeni doğanlar için doğum belgesi ve sağlıklı olduğuna dair doktor raporununda gönderilmesi gereklidir.




  1. Poliçe başlangıcından sonra işe yeni giriş nedeni ile poliçeye ara giriş yapacak sigortalıların, eğer 1 aydan fazla ara verilmemiş devam eden ferdi veya başka bir şirkete ait grup sigortaları var ise, başvuru formunda belirtilmesi önkoşulu ile ''geçiş yazısı'' şirketimiz kanalı ile istenecektir. Sigorta şirketinin 60 gün içerisinde geçiş bilgilerini iletmemesi durumunda sigortalıların İnsan Kaynakları/Broker'dan " geçiş yazısı formu"nu temin ederek, geçiş bilgisinin kendisi tarafından temin edilmesi gerekecektir. Ön Bilgi Formunda daha önce sigortalı olduğunu belirtmemiş olan sigortalıların ise geçiş formlarını mevcut sigorta şirketlerine doldurtup kaşeleterek sigorta başlangıcından en geç 1 ay içersinde tarafımıza ulaştırmaları gerekmektedir. Bu kişilerin "Teminat Dışı Kalan Haller, Madde C" de uygulaması açıklanan 9 aylık bekleme süreleri kaldırılacak, ancak mevcut hastalıkları kapsam dışında tutulacak, normal yeni sigortalı risk değerlendirme prosedürümüz uygulanacaktır.




  1. Diğer sigorta şirketinden geçişlerde, en az bir tam yıl sağlık sigorta poliçesi olup; herhangi bir nedenle iptal ederek en geç 30 gün içerisinde şirketimize başvurulması gerekmektedir.

Diğer Sigorta Şirketindeki Sigorta başlangıç tarihleri Şirketimizdeki grup sağlık sigortası için başlangıç tarihi kabul edilecektir. Önbilgi Formu Beyanı ve diğer sigorta şirketi geçiş bilgileri değerlendirilerek doğum hakkı hariç kazanılmış sigortalılık hakları (Ömür Boyu Yenileme Garantisi, var ise hastalık muafiyeti) devralınacak, ancak 1. Risk Grubu Hastalıkları olanlara bu hak verilmeyecektir.

Devralınan sigortalılar için önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkmış hastalıklar için risk değerlendirmesi yapılmayacaktır. Diğer sigorta şirketi geçiş bilgisinde ve önbilgi formu beyanında yer almayan bir riskin  tespit edilmesi durumunda, standart risk değerlendirme yapılacak ve Sigortacının Poliçe Özel Şartları “SİGORTALININ BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ” maddesinde belirtilen hakları saklı kalacaktır.

Grup poliçesinden ayrılıp Bireysel poliçe talep edilmesi halinde; sertifikada belirtilen şartlar geçerli olmak üzere; muadil bir bireysel poliçe verilebilecektir Grup poliçe teminatları üzerinde bir teminat talep ediliyor ve/veya sertifikada belirtildiği gibi Tazminat/Prim oranı %100’ün üzerinde olan sigortalılar mevcut ise, talep edilen poliçe için risk değerlendirmesi yapılacaktır.

Ancak, diğer sigorta şirketinde Ömür Boyu Yenileme Garantisi'ne hak kazanmamış sigortalılar için Koç Allianz Sigorta A.Ş. Ömür Boyu Yenileme Garantisi kriterleri geçerli olacak ve 1. Risk Grubu Hastalıkları olanlara bu hak verilmeyecektir.




  1. Personelin askerlik nedeniyle şirketinden ayrılması durumunda sağlık sigortasından çıkışı yapılacak, askerlik dönüşünde en geç dönüşün 1. ayında tekrar önbilgi formu doldurarak grup sağlık sigortası kapsamına başvurabilecek ve risk değerlendirilmesi yapılacaktır. Sigorta kapsamına kabul edilen personelin eski sigortalılık hakları dikkate alınacak, ancak askerlik dönemi sigortalılık süresi için dikkate alınmayacaktır.




  1. Tazminat taleplerinin izlenebilirliğini sağlamak için “Tedavi Masrafları Talep Formu” kayıt altına alınmaktadır. Sigortalı ismi, sıra no, poliçe no bilgileri yanlış veya eksik olan sigortalılarımızın kayıt işlemi yapılamayacak ve doğru form tarafımıza ulaştırılıncaya veya eksik bilgiler yazılı olarak tarafımıza bildirilinceye kadar bekletilecektir.




  1. “Grup Sağlık Tazminat Taleplerinde Eksik Belge Bildirim Formu” ile bildirilen eksik belgelerin yine bu form ile birlikte en geç 1 ay içerisinde gönderilmesi gereklidir. Belirtilen süre içerisinde belgenin tarafımıza ulaşmaması durumunda tazminat faturası/faturaları Eksik Evrak mektubu ekinde şirketinize iade edilecektir.




  1. Reçete tarihi ile İlaçların alınma tarihi arasında 10 günden fazla süre bulunması durumunda ilgili ilaç giderleri Sonradan Ödeme kapsamında değerlendirilir.




  1. Şirketiniz için tahsis edilen tazminat ödeme gününün resmi tatil olması halinde tazminatlar, bir sonraki tazminat ödeme gününde ödenebilecektir.




  1. Sigortalıların poliçe kapsamında yer alan Doğum/Sezaryan, Ameliyat, Ameliyatsız Tedavi teminatlarını kullanmaları gerektiğinde, tedavinin Anlaşmalı Sağlık Kurumlarından birinde gerçekleşmesi ancak, sigortalının kendi özel doktorunu ve/veya anlaşmalı sağlık kurumunda çalıştığı halde anlaşma şartlarını kabul etmeyen doktoru tercih etmesi durumunda talep edilen doktor ücretinin önce sigortalı tarafından ödenmesi gerekmektedir. Şirketimiz tarafından ödenecek doktor ücretinin tespitinde, sigortalının hastaneye yatışı esnasında doktoru tarafından doldurulan formda talep edileceği belirtilen tutar ile daha sonra Allianz Sigorta A.Ş.’e gönderilen fatura miktarı arasında farklılık olması durumunda, değeri düşük olan miktar dikkate alınmaktadır.
  1   2   3   4






    Ana sayfa


01 Nİsan 2001 – 01 Nİsan 2002

Indir 115.04 Kb.